引言
患者程某（化名）反复发热伴双手雷诺现象1年，临床常规病原体培养均为阴性，医生根据辅助检测结果和经验判别用药，在治疗过程中，同时送肺泡灌洗液于锐翌生物进行锐明微?病原微生物高通量测序检测，确诊了患者的感染病原体类型，通过调整治疗方案，患者病情好转，康复出院。
病史、常规检查及治疗
一、病史
患者程某，男，53岁，因“发热伴双手雷诺现象1年，咳嗽气促5月，加重1周”，由急诊收治入院。
患者于年2月出现双手雷诺现象，发热，体温最高38度，当时无关节痛，无胸闷气促。此后10个月，患者未予特殊治疗，上述症状依旧。年12月入院诊断为“抗合成酶抗体综合征，干燥综合征，肺动脉高压，肺间质病变”，咳嗽气促应用激素及环磷酰胺。年2月19日，患者自觉气促加重，至急诊科就诊。追问病史既往有高血压史，否认糖尿病史。
二、检查
1、常规体格检查：体温37℃，脉搏次/分，呼吸30次/分，血压/81mmHg。
查体：神志清晰，呼吸急促，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜色素沉着，听诊双肺呼吸音粗，右肺下叶少许湿罗音，未闻及哮鸣音，叩诊心界无扩大，心律齐，杂音未闻及，腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脾肋下未及，无胃肠蠕动波，移动性浊音(-)，双下肢无浮肿，脊柱及四肢未见异常。
2、辅助检查：C-反应蛋白.00mg/L↑,wbc7.59×10^9/L,Hbg/L↓,PLT×10^9/L,Scr65umol/LPCT0.ng/ml,BNP72.0pg/ml,ALT66U/L,Alb32g/L↓.
3、感染相关检查
.02.19真菌(1-3)-β-D葡聚糖.0pg/ml↑。
血清呼吸道病毒九联体检测嗜肺军团菌抗体IgM阴性,肺炎支原体抗体IgM阴性,Q热立克次体抗体IgM阴性,肺炎衣原体抗体IgM阴性,腺病毒抗体IgM阴性,呼吸道合胞病毒抗体IgM阴性,甲型流感病毒抗体IgM阴性,乙型流感病毒抗体IgM弱阳性,副流感病毒1.2.3型抗体IgM阴性。
.02.20T-SPOT阴性,抗原A（ESAT-6）阴性,抗原B（CFP10）阴性。
.02.20结核菌涂片抗酸杆菌未找到/个不同视野菌。
.02.20肺泡灌洗液细胞分类嗜中性粒细胞%42%,淋巴细胞%28%,嗜酸性粒细胞%0%,嗜碱性粒细胞%0%,巨噬细胞%30%,不明细胞%0%,其他0。
.02.21细菌涂片葡萄球菌未找到菌,霉菌（涂片）未找到菌,白细胞数量10-25/LP,上皮细胞数量10-20/LP,痰外观脓性伴血。
.02.22巨细胞病毒DNA（CMV-DNA）,DNA-EB病毒(DNA-EBV)巨细胞病毒DNAcopies/mL,EB病毒DNAcopies/mL。
.02.22痰培养及鉴定口腔菌群生长+菌,流感嗜血杆菌未检出菌。
.02.22痰培养及鉴定流感嗜血杆菌未检出菌,一般细菌培养未生长菌。
4、影像学检查
.02.19CT检查检查结论两肺间质性肺炎，纵隔内及两侧腋下多发淋巴结影，请结合临床并治疗后复查。左肺上叶多发结节钙化灶。
.02.25心脏彩超检查（心脏彩超室）(超声)检查结论肺动脉高压（51mmHg），伴轻度三尖瓣反流。
.03.:17CT检查检查结论两肺间质性肺炎，纵隔内及两侧腋下多发淋巴结影，较.02.19老片有好转，请结合临床并治疗后复查。左肺上叶多发结节钙化灶。扫及胆囊结石，请结合临床及腹部检查。
三、初步诊断和治疗经过及治疗方案
1、初步诊断：重叠综合征（抗合成酶综合征干燥综合征），重度肺动脉高压，肺部感染，高血压。
2、治疗经过及治疗方案
患者于年2月19日自觉气促加重，呼吸不畅，至急诊科就诊。遵医嘱给予面罩吸氧10L/min，SPO%，查CRP.00mg/L↑,wbc7.59×10^9/L,Hbg/L↓,PLT×10^9/L,Scr65umol/LPCT0.ng/ml,BNP72.0pg/ml,ALT66U/L,Alb32g/L↓.肺CT较前（12月15日）明显进展。考虑合并肺部感染呼吸衰竭，入急诊抢救室。
年2月19日肺部CT表现
次日，由急诊转入内科ICU，给予highflow辅助通气（40L/min，氧浓度60%），给予甲强龙40mgQ12H缓解呼吸衰竭症状，美平、莫西沙星、更昔洛韦、卡泊芬净、复方磺胺甲恶唑片（SMZ）覆盖细菌、病毒、真菌、卡氏肺孢子虫。
入ICU第二日，为了明确病原菌，医生完善气管镜取灌洗液外送锐翌生物进行锐明微?病原微生物高通量测序检测，结果提示肺孢子菌属序列数，人类疱疹病毒5型18序列数。此结果为临床诊疗明确了抗感染方向。
耶氏肺孢子菌
耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）：又称耶氏肺囊虫、耶氏肺孢子虫，是一种机会性致病的真菌，专门感染哺乳动物。耶氏肺囊虫分滋养体和包囊，主要寄生在肺部，包囊靠空气传播，由于繁殖缓慢，临床上很难培养。在免疫功能低下的个体中可引起严重肺炎，也能无症状地感染健康个体。过去认为耶氏肺囊虫属于原虫，近年来经过研究发现属于真菌，该菌对抗原虫药物敏感，对抗真菌药物不敏感。据报道，在肾移植和未经治疗的HIV感染者中，耶氏肺孢子菌肺炎患病风险极高，其临床表现的肺炎感染有流行型（经典型）和散发型（现代型）两种：1）流行型又称婴幼儿型，多见于低体重儿、营养不良或先天性免疫缺陷的婴幼儿；2）散发型又称儿童-成人型，多见于免疫功能低下或缺陷者。肺炎起病急骤，发热、咳嗽、呼吸困难症状等迅速出现，但少有啰音，病程短者可在4～8天内死亡。
依据此结果，临床用药方案中逐步下调细菌抗感染治疗，予SMZ3粒，每日三次，抗耶氏肺孢子菌，辅以吡非尼酮抗纤维化，西地那非降肺动脉压，沐舒坦化痰、兰川护胃等治疗。患者氧饱合逐渐改善，调整为鼻导管吸氧，2月24日转出ICU至风湿科普通病房。3月3日复查肺部CT较前明显改善。3月8日调整激素为口服强的松3粒，每日两次，SMZ也下调为2粒，每日三次。患者咳嗽气促明显好转，无畏寒发热，一般情况可，予以带药出院。
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