大英帝国正在优雅衰落丨Editors http://www.laosilaisiche.com/dlwz/19946.html肉芽肿性疾病（granulomatousdisorder）是一组慢性增生性炎性疾病，感染性和非感染性因素均可导致肉芽肿的形成，其诊断和治疗需要最大限度结合患者的临床表现和病理结果，是否存在潜在的全身系统疾病和免疫异常情况是选择治疗方案的关键因素。单纯累及周围神经的肉芽肿性疾病非常少见，现就我们临床中遇到的1例患者的临床资料阐述如下，以期为临床提供帮助。
临床资料
患者女性，32岁，因“右下肢麻木2个月，加重20d”于年4月11日入院。患者2个月前无明显诱因下感右侧第2、3脚趾麻木，后逐渐出现第2、3脚趾疼痛，并伴有整个右足底肿胀麻木，行走时加重，无肢体运动障碍。医院按“腰椎间盘突出”治疗后无明显好转，遂转至我院继续诊治。患者既往体健，无手术外伤史。神经系统体检：意识清楚，言语流利，脑神经检查未见明显异常。运动系统体检无明显异常，右足浅感觉减退，足底为重，足底软组织肿胀，Tinel征阳性。病理征阴性，深感觉及共济检查未见明显异常。入院后完善相关检查：血尿便常规、肝肾功能电解质、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能全套、甲状腺免疫全套、风湿免疫全套、类风湿全套、抗中性粒细胞胞质抗体、肿瘤标志物全套、骨髓瘤全套均未见明显异常。心脏超声、胸部CT未见明显异常。下肢动脉+静脉彩超未见异常。磁共振-腰骶丛神经示：（1）左侧S2-S3神经根微小异常信号，多考虑神经束膜囊肿；（2）腰椎轻度退变，L5、S1椎间盘变性并向后突出，双侧神经根未见受压。右侧坐骨神经+胫神经MRl示：右侧胫神经肿胀增粗，最粗达12mm*10mm，平扫呈多环形稍短T1、稍长T2信号，增强时呈明显均匀性强化，考虑多为肿瘤性病变，神经源性肿瘤可能，踝管容积缩小，胫后血管受压，考虑踝管综合征（tarsaltunnelsyndrome）可能；右侧比目鱼肌、胫骨后肌、晦长屈肌肌间积液，筋膜增厚，足底肌肉和软组织肿胀；双髋关节、双膝关节、双踝关节积液（图1）。后患者转至骨外科行“周围神经病损切除术”，术后病理检查显示组织细胞增生，类上皮细胞性肉芽肿，未见明显坏死，提示慢性肉芽肿性炎可能（图2）。术后给予维生素B1、甲钻胺营养周围神经等对症支持治疗。术后半年复诊，患者恢复良好，右足活动灵活，软组织无明显肿胀，右足足底远端浅感觉稍迟钝，足跟处感觉正常。
讨论
这是1例以踝管综合征起病的单独累及右侧胫神经的肉芽肿性炎病例。踝管综合征指胫神经或其分支、终末支在内踝后下方的相应管道内受到挤压而产生的局部或足底放射性疼痛、麻木的神经综合征。疼痛或感觉异常（如针刺感、烧灼感、麻木等）是踝管综合征患者的主要症状，一般存在于踝内侧及足底，并可以向足趾或近侧腓肠区放射，站立、行走时症状可加重。我们的患者以踝管综合征起病，主要表现为右足足趾及足底区域的疼痛及感觉异常。影像学结果进一步证实患者踝管容积缩小，符合踝管综合征的影像学表现。而导致患者右侧踝管容积缩小的原因正是右侧胫神经的异常肿胀增粗，MRI显示胫神经病灶呈多环形稍短T1、稍长T2信号，增强时呈明显均匀性强化，考虑神经源性肿瘤可能。而术后病理检查则显示病灶实为类上皮细胞性肉芽肿。肉芽肿性疾病可累及全身多种器官系统，常侵犯淋巴结及血管，在中枢神经系统、皮肤等组织器官中也有报道，但单独累及周围神经的肉芽肿性疾病非常罕见。
肉芽肿是由巨噬细胞及其演化的细胞（如上皮样细胞、多核巨细胞）聚集和增生所形成的境界清楚的结节状病灶，是一种特殊类型的慢性增生性炎症。肉芽肿性炎可见于多种疾病的病理生理过程，主要包括各种病原微生物的感染、无机粉尘或异物沉积、血管炎性肉芽肿病、结缔组织疾病、紫外线相关肉芽肿以及其他原因不明的肉芽肿如结节病、朗格罕组织细胞增多症等。通常将肉芽肿分为两大类，即感染性肉芽肿和非感染性肉芽肿。其中非感染性肉芽肿常见的有嗜酸性淋巴肉芽肿、肉芽肿性多血管炎、结节病和异物肉芽肿。嗜酸性淋巴肉芽肿是一种病因不明的，多累及头颈部浅表淋巴结和软组织的慢性肉芽肿病变，该病病因尚不明确，目前认为其与寄生虫病、超敏反应、自身免疫状态性疾病等问题有关。肉芽肿性多血管炎也称为韦格纳肉芽肿，是一种以上、下呼吸道坏死性、肉芽肿性血管炎，肾小球肾炎和其他器官的血管炎为主要特征的全身系统性自身免疫疾病。结节病又称为肉瘤病，是一种原因不明的以非干酪性坏死肉芽肿为病理特征的系统性炎性疾病，最常见的为呼吸道症状、皮疹、全身症状以及肌肉骨骼症状。异物肉芽肿是指异物进入人体后，可在皮肤上引起局部反应成为异物肉芽肿。
在神经系统方面，非感染性肉芽肿性疾病主要报道于结节病。结节病是一种病因不明的多系统肉芽肿性疾病，其中有5％-10％的患者会出现神经系统并发症，脑神经、下丘脑和垂体是最常受累部位。结节病的中枢神经系统损害因肉芽肿浸润颅内部位的不同而导致临床表现多样化，常见的非特异性症状包括头痛、共济失调、恶心呕吐、认知功能障碍等。结节病中50％-75％可导致脑神经病变，以面神经麻痹最常见（25％-50％）。可出现单侧或双侧面神经病变，表现为面神经麻痹或舌前2/3味觉减弱或丧失。下丘脑和垂体功能障碍比较常见，通常是由于室管膜下肉芽肿浸润第三脑室所导致。性腺机能减退、尿崩症、高泌乳素血症、自主神经功能障碍是最常见的内分泌表现。神经结节病患者中有4％-20％会发生周围神经病变，临床呈急性、亚急性或反复发作性，可发生于结节病的各个阶段。表现为单神经炎、多发性神经根病变、Guillain-Barre综合征、对称性多发性神经病等。尺神经和腓神经最常受累及，急性炎性脱髓鞘性多发性神经病和多发性单神经病变常合并脑神经病变。临床表现为感觉异常、肌肉无力或腱反射消失、神经痛。此外，患者可能会出现对称性感觉运动神经病变。MRI是神经系统结节病首选的影像学诊断技术，软脑膜受累时T1像表现为弥漫性或结节性软脑膜增厚和强化，脑实质病变T2像可表现为多个小的、无强化的脑室周围白质或皮质下白质高信号，MRI还能很好地显示脑神经受累，在增强T1WI像中可表现为单向或双侧脑神经增粗或强化，垂体、下丘脑和硬脑膜受累也有类似的影像学表现。病变部位的组织学活体组织检查（活检）是诊断结节病的“金标准”。结节病的特征性组织学活检病变特征是非干酪样上皮样细胞肉芽肿。上皮样细胞肉芽肿是由高度活化的单核吞噬细胞（上皮样细胞和巨核细胞）和淋巴细胞组成。巨噬细胞的胞质中可见包涵体，包含星形小体和绍曼小体。肉芽肿的组织形态学表现无特性，可见于分枝杆菌和真菌感染，或为异物或外伤的组织反应，亦可见于第3期梅毒、淋巴瘤等，应结合临床资料进行鉴别。我们病例的独特之处在于患者并无其他系统损伤的临床表现，入院后的体检及辅助检查亦未发现皮肤、纵隔、肺门淋巴结等其他组织器官被累及的证据，而单独累及周围神经的肉芽肿性炎国内外均未见其他文献报道，本例患者确诊为胫神经肉芽肿性炎主要依靠病理检查结果的支持。
针对不同类型的非感染性肉芽肿，其治疗方法也不尽相同。首先应该观察和避免外界刺激因素，避免病灶进一步受到刺激增长。而针对单发的肉芽肿或某些特殊类型的肉芽肿，手术、液氮冷冻、激光及微波等不同手段将病灶切除是最佳的治疗手段。而对于结节病、韦格纳肉芽肿等自身免疫相关的肉芽肿性炎，则需要使用糖皮质激素、环磷酰胺等免疫调节治疗。我们的病例在病灶性质未明、且已经造成明显的局部压迫症状的情况下，采用手术切除的方式解除压迫是治疗方案上的首选。因全身系统检查未发现其他组织系统肉芽肿性炎的证据，术后对症支持及康复治疗下患者病情得到控制，暂无复发迹象，所以本例患者未使用激素或其他免疫调节治疗，我们也严密观测、动态随访患者的病情变化。
总之，肉芽肿单纯侵犯单一周围神经是临床上很罕见的情况，诊断具有挑战性，在临床工作中需提高对该病的认识。对于疑诊病例，应尽快对患者完善MRI等相关检查，并酌情采取手术完整切除或局部取材行病理活检以明确诊断。而针对局部单发、没有全身其他组织肉芽肿表现的证据支持的病例，是否早期使用糖皮质激素等免疫调节治疗尚无定论，应充分结合患者的个体情况决定是否使用激素或免疫抑制剂治疗，并对患者进行动态随访。
中华神经科杂志年9月第51卷第9期
作者：秦川孟丽娟卜碧涛（华中科技大学同医院神经内科）
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