白癜风检查到中科 http://m.39.net/pf/a_6712024.html本文章由张文威医师提供
“卡介苗是一种减毒的牛型结核杆菌悬液制成的活疫苗，接种后能有效预防结核病的发生，是我国计划免疫的疫苗之一。但是对于免疫缺陷或异常的病人可能会出现淋巴结炎等类似结核感染的表现。”01病例介绍
a.病史特点：患儿，男，4月，因“发现左腋下包块2月，伴破溃1月余”入院。2月前，即接种卡介苗1月后，家属发现患儿左腋下出现一包块，约2×2×2cm大小，表面无红肿，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻、腹胀等不适。1月余前患儿左腋下包块进行性增大，并出现破溃、流脓，皮肤表面红肿，可见黄色浑浊脓液流出，医院行切开引流，并予以“异烟肼及利福平”外敷伤口，包块未见好转，并反复流液，遂转至我院。
b.查体：体温：36.7℃，心率：次/分，呼吸：24次/分，神志清楚，精神反应可。左侧腋下皮肤可见明显红肿，中央处可见两次溃疡，腋下软组织增厚，触之硬，有触痛，左腋下可触及多个包块，质硬，边界不清，不能推动，左上肢活动受限。颈部淋巴结未触及，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，呼吸平顺，心、肺、腹部及神经系统查体未见异常。肢端温暖，毛细血管充盈时间1S。c.辅助检查:血常规：白细胞15.35×/L，中性粒细胞比例31.9%，淋巴细胞比例49.1%，血红蛋白g/l，血小板×/L，C-反应蛋白9.5mg/l。降钙素原、血沉正常。
免疫功能：体液免疫正常。淋巴细胞免疫分析：T细胞、B细胞、NK细胞计数均不同程度升高。中性粒细胞呼吸爆发试验无明显异常。
血液结核杆菌DNA检测、结核免疫分析阴性。
肺部CT：左侧肩部及腋下软组织病变伴多发淋巴结肿大，符合卡介苗反应性淋巴结炎，两肺未见异常，纵膈未见肿大淋巴结。
d.诊断：左腋下卡介苗相关性淋巴结炎
02知识小课堂
随着卡介苗接种的普及，我们发现卡介苗可引起一系列的接种反应，包括卡介苗接种后相关性淋巴结炎以及播散性卡介苗病。
卡介苗接种后相关性淋巴结炎主要是指接种卡介苗后同侧局部淋巴结肿大，包括腋窝和锁骨上淋巴结，直径超过1cm，淋巴结可以是一个或数个肿大，可软化、破溃或形成窦道。播散性卡介苗病多有先天的免疫缺陷病，如先天性低丙种球蛋白血症、联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病及细胞免疫缺陷病，少数免疫功能正常。
卡介苗接种后相关性淋巴结炎（BCG-LA）的相关知识：
1.风险因素：主要包括疫苗和宿主的相关因素。
疫苗的因素包括：①卡介苗菌株本身的残留的毒性；②接种剂量不准确或接种方式不当；③疫苗本身的致病力。
宿主的因素包括：①疫苗接种的年龄，新生儿期接种卡介苗发生淋巴结炎的风险更高；②患儿本身的健康状态；③患儿本身的特点。
2.诊断：卡介苗接种后相关性淋巴结炎的诊断是临床诊断。
临床特点：（1）发病时间：接种后2周-6个月，大多数在2~4个月出现。发病年龄不超过2岁，不伴全身的结核中毒症状表现。（2）腋窝淋巴结最常受累，出现在卡介苗接种的同侧的孤立的增大腋窝（很少锁骨上或颈部）淋巴结，排除其它原因导致的淋巴结炎。（3）病原：牛分枝杆菌，在淋巴结穿刺物或抽吸物经涂片或培养中发现抗酸杆菌找到牛分枝杆菌可以证实卡介苗淋巴结炎的诊断。
3.分型：卡介苗接种后相关性淋巴结炎可分为两种类型：
一种是非化脓性的，出现在免疫接种的最初几周内，多见于腋窝淋巴结肿大，锁骨上淋巴结或颈部淋巴结受累，可自行消退；
另一种是以波动为特征的化脓性的，约15%~30%的病例可能发展到此类型，可能有表面皮肤的红肿，可形成窦道，需要较长时间才能愈合，或形成瘢痕。
4.治疗卡介苗接种后相关性淋巴结炎的治疗目前尚无规范的指南。
1）非化脓性淋巴结炎是一种良性疾病，可自行好转。
2）化脓性淋巴结炎的病程会延长，采用针吸技术可以将化脓性BCG淋巴结炎的脓液吸出，减少张力，避免自发性破溃以及窦道的形成。当针吸技术失败时，或形成窦道，可以行外科手术切除。
3）药物治疗：研究表明异烟肼等抗结核治疗既不能降低化脓的风险，也不能缩短愈合的时间。
5.讨论：疫苗接种，尤其是减毒活疫苗的接种，永远都存在两难境地，接种，有因卡介苗所致疾病的风险，不接种，有自然感染的风险。因目前尚难以对每位接种对象接种前行免疫功能检查，即使筛查，部分免疫功能显示正常的也可能出现卡介苗性淋巴结炎。故临床医师提高对卡介苗病的充分认识和及时诊断治疗尤为重要。
6.卡介苗接种禁忌：
①绝对禁忌：有免疫缺陷病（在早期往往难以发现）；因恶性疾病而致免疫应答反应抑制；使用糖皮质激素等免疫抑制剂。
②相对禁忌：早产、难产、体重过轻或伴有明显先天畸形的新生儿；接种前有发热、腹泻、急性传染病；患心、肝、肾等慢性疾病，严重皮肤病，神经系统疾病；对预防接种有过敏反应史者。
参考资料：
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[4]陈黎，岳冀，周萍.卡介苗病2例报告及相关文献复习[J].临床肺科杂志，,17（12）：-.
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